Aanmelden
Header afbeelding
Welkom bij Logopedie Soest

Wie zijn wij?

Onze praktijk staat garant voor kwaliteit van zorg en clientveiligheid. In onze praktijk bieden we voortdurend doeltreffende zorg die voldoet aan de wensen van u als client en van de zorgverzekeraars en van de verschillende instanties die toezien op naleving van wet- en regelgeving zoals de WGBO. Onze zorg is aantoonbaar op orde.

Aanmelden

Vanaf 5 februari is er een stop gezet op nieuwe aanmeldingen.

Met uitzondering van adem-en stemklachten. hiervoor kunt u  zich wel aanmelden.

Ook voor preverbale logopedie en Hanen oudercursussen kunt u zich nog steeds aanmelden.

U kunt zich ook nog aanmelden voor een intake/adviesgesprek online.

Wanneer de wachtlijst redelijk is bijgewerkt, heffen we de stop weer op.

 

Aanmeldformulier

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Beroep
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord